Ministero della Salute
DIPARTIMENTO DELLA PROGRAMMAZIONE E DELL’ORDINAMENTO DEL SSN
DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA
UFFICIO III
Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione
del codice triage nella Centrale operativa 118 e/o all’interno del
Pronto soccorso
Il triage, secondo quanto riportato nell'Atto di Intesa Stato Regioni del 17/5/96), è “ il primo
momento di accoglienza e valutazione di pazienti in base a criteri definiti che consentano di
stabilire la priorità di intervento”. I pazienti a cui è stato assegnato, da parte del personale
addetto all’attività di triage, un codice di priorità di accesso sottostimato rispetto alla
condizione clinica e al rischio evolutivo, possono andare incontro a morte o subire un danno
severo a causa del mancato o ritardato intervento medico ovvero dell’invio del paziente ad un
percorso diagnostico-terapeutico inappropriato.
La presente Raccomandazione vuole incoraggiare l'adozione di appropriate misure
organizzative, formative e assistenziali per prevenire l'insorgenza di eventi avversi o
minimizzare gli effetti conseguenti a una non corretta identificazione del grado di criticità e
complessità dell’evento segnalato alla Centrale Operativa 118 e ad una non corretta
attribuzione del codice triage da parte dall’équipe di soccorso 118 e/o in Pronto Soccorso.
Raccomandazione n. 15, Febbraio 2013
L’errata attribuzione del codice triage può determinare
evento sentinella che richiede la messa in atto di misure di
prevenzione e protezione
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